Πρόγνωση επιδείνωσης σε χρόνιους ασθενείς κατ’ οίκον

Η συμβολή του TELECARE® και των ενσωματωμένων αλγορίθμων ανίχνευσης επιδείνωσης, με έμφαση στην παρηγορητική φροντίδα, τις συννοσηρότητες και τους ογκολογικούς ασθενείς

Επιστημονική τεκμηρίωση — Έκδοση 1.0

Δημοσίευση στο telecare.gr

Απρίλιος 2026

Περίληψη

Η διαχείριση χρόνιων ασθενών στο σπίτι — ιδιαίτερα εκείνων με πολλαπλές συννοσηρότητες ή προχωρημένη ογκολογική νόσο υπό παρηγορητική φροντίδα — απαιτεί τη δυνατότητα έγκαιρης αναγνώρισης της κλινικής επιδείνωσης πριν αυτή οδηγήσει σε επίσκεψη στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) ή σε απρογραμμάτιστη νοσηλεία. Η πλατφόρμα τηλεϊατρικής TELECARE® της εταιρείας CAREPOI, μέσω του δικτύου Points of Intelligence (POI), του native-android πυρήνα DURUS και της πλατφόρμας ERTriage, συνδυάζει συνεχή παρακολούθηση ζωτικών σημείων, ηλεκτρονικές αναφορές συμπτωμάτων από τον ασθενή (ePROs) και αλγορίθμους ανίχνευσης επιδείνωσης βασισμένους σε κλινικά αποδεκτά σκορ (NEWS2, MEWS) και σε μεθόδους μηχανικής μάθησης. Το παρόν white paper περιγράφει την αρχιτεκτονική της πρόγνωσης επιδείνωσης, παρουσιάζει κλινικά σενάρια εφαρμογής σε πολυνοσηρούς και ογκολογικούς ασθενείς, και αναλύει την πρωτεύουσα αξιοποίηση του συστήματος στην παρηγορητική φροντίδα κατ’ οίκον. Οι διαθέσιμες μελέτες δείχνουν ότι η ενσωμάτωση ePROs και βιομετρικών δεικτών μειώνει τις περιττές νοσηλείες, τις επισκέψεις στα ΤΕΠ και βελτιώνει τόσο την ποιότητα ζωής όσο και, σε επιλεγμένους ογκολογικούς πληθυσμούς, την επιβίωση.

Abstract

Managing chronic patients at home — particularly those with multiple comorbidities or advanced oncological disease receiving palliative care — requires the capacity to detect clinical deterioration before it escalates into an emergency department visit or unplanned admission. TELECARE®, the telemedicine platform operated by CAREPOI, combines the Points of Intelligence (POI) network, the native-android DURUS backbone and the ERTriage engine to deliver continuous vital-sign monitoring, electronic patient-reported outcomes (ePROs) and deterioration-detection algorithms based on clinically accepted scores (NEWS2, MEWS) and machine-learning methods. This white paper describes the deterioration-prognosis architecture, presents clinical use scenarios in comorbid and oncological patients, and details the primary application of the system in home-based palliative care. Available evidence shows that integrating ePROs with biometric surveillance reduces avoidable hospitalisations and ED visits, improves quality of life and, in selected oncology populations, improves survival.

Λέξεις-κλειδιά: τηλεϊατρική, τηλεπαρακολούθηση, παρηγορητική φροντίδα, πρόγνωση επιδείνωσης, NEWS2, ePRO, τεχνητή νοημοσύνη, ογκολογικοί ασθενείς, συννοσηρότητες, TELECARE, CAREPOI, DURUS, Points of Intelligence.

1. Εισαγωγή — Το κλινικό πρόβλημα

Η πρόκληση της φροντίδας χρόνιων νοσημάτων στην Ευρώπη είναι γνωστή: η καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η χρόνια νεφρική νόσος και η προχωρημένη ογκολογική νόσος ευθύνονται για μεγάλο ποσοστό των επαναλαμβανόμενων νοσηλειών και του κόστους των συστημάτων υγείας. Οι παροξύνσεις χρόνιων καρδιοπνευμονικών νοσημάτων αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως, ενώ η πρώιμη αναγνώριση της επιδείνωσης, παρά την πρόοδο στις θεραπείες, παραμένει δύσκολη στην κλινική πράξη [1,2].

Το κενό ανάμεσα στις προγραμματισμένες επισκέψεις αποτελεί το πιο επικίνδυνο χρονικό παράθυρο: είναι το διάστημα κατά το οποίο εμφανίζονται τα πρώιμα σημάδια παρόξυνσης — μικρές μεταβολές στον κορεσμό οξυγόνου, αύξηση της καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία, αύξηση βάρους σε ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια, ανάδυση νέων συμπτωμάτων σε ογκολογικό ασθενή σε χημειοθεραπεία — χωρίς όμως να φτάνουν αμέσως στον θεράποντα ιατρό. Στους ογκολογικούς ασθενείς ειδικότερα, τα συμπτώματα μπορεί να κλιμακωθούν μεταξύ επισκέψεων, και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν απότομα [3].

Η τηλεϊατρική και η τηλεπαρακολούθηση έχουν προταθεί ως απάντηση σε αυτό το κενό. Ωστόσο, όπως έχουν δείξει συστηματικές μελέτες, μόνη η τηλεφωνική ή βιντεοσυνεδριακή επικοινωνία — χωρίς δομημένα δεδομένα και χωρίς αλγορίθμους ανίχνευσης επιδείνωσης — δεν αρκεί για να αλλάξει ουσιαστικά την έκβαση. Το κρίσιμο στοιχείο είναι η μετατροπή των παθητικών μετρήσεων σε ενεργή κλινική νοημοσύνη, μέσω αλγορίθμων που εντοπίζουν τάσεις και προβλέπουν επιδεινώσεις σε χρόνο που επιτρέπει παρέμβαση.

Η πλατφόρμα TELECARE®, ως μέλος του οικοσυστήματος CAREPOI, έχει σχεδιαστεί ακριβώς γι’ αυτόν τον σκοπό. Στο παρόν κείμενο, περιγράφουμε πώς η αρχιτεκτονική των Points of Intelligence (POI), η συλλογή βιοσημάτων σε πραγματικό χρόνο μέσω του πυρήνα DURUS, οι ηλεκτρονικές αναφορές συμπτωμάτων από τον ασθενή και η AI-υποστηριζόμενη διαλογή ERTriage συνδυάζονται για την πρόγνωση σοβαρών καταστάσεων σε χρόνιους ασθενείς κατ’ οίκον — με ιδιαίτερη εφαρμογή στην παρηγορητική φροντίδα.

2. Η αρχιτεκτονική του TELECARE για την παρακολούθηση κατ’ οίκον

2.1 Δίκτυο Points of Intelligence (POI)

Τα Points of Intelligence αποτελούν φυσικούς ή εικονικούς κόμβους φροντίδας, εξοπλισμένους με αισθητήρες, διαγνωστικές συσκευές και λογισμικό, ικανούς να συλλέγουν κλινικής ποιότητας ιατρικά δεδομένα, να τα αναλύουν σε πραγματικό χρόνο, να υποστηρίζουν την κλινική απόφαση και να συνδέουν τον ασθενή με τον ιατρό εξ αποστάσεως. Το δίκτυο καλύπτει διαμορφώσεις από φορητές μονάδες (DH-100, DH-200, DH-300) έως ολοκληρωμένα ιατρικά booths (DH-600, DH-800, DH-1000) και κινητές μονάδες van (DH-3000), ώστε η εξειδικευμένη φροντίδα να μπορεί να προσεγγίσει τον ασθενή οπουδήποτε: στο σπίτι, στο φαρμακείο, στο κέντρο υγείας, σε αγροτικές περιοχές ή σε κινητοποιημένες μονάδες για ευπαθείς πληθυσμούς.

Στη φροντίδα κατ’ οίκον των χρόνιων και παρηγορητικών ασθενών, τα φορητά POI και ο ρόλος του νοσηλευτή τηλεμετρίας που τα μεταφέρει στον χώρο του ασθενούς είναι κρίσιμοι. Το νοσηλευτικό προσωπικό λειτουργεί ως η διασύνδεση εμπιστοσύνης μεταξύ τεχνολογίας και ασθενή: εκτελεί τις εξετάσεις, επικυρώνει τις μετρήσεις και εξασφαλίζει ότι τα δεδομένα που φτάνουν στον ιατρό είναι αξιόπιστα.

2.2 Πυρήνας DURUS και κρυπτογραφημένη P2P βιντεοσυνεδρία

Ο DURUS (native-android, με κατοχυρωμένη πατέντα) αποτελεί τον τεχνολογικό πυρήνα κάθε POI. Διασυνδέει αυτόματα τις διαγνωστικές συσκευές — υπερηχοτόμο, στηθοσκόπιο, ωτοσκόπιο, δερματοσκόπιο, θερμόμετρο, παλμικό οξύμετρο, πιεσόμετρο, ζυγαριά, σπιρόμετρο, φορητό ΗΚΓ — και μεταβιβάζει τα δεδομένα σε πραγματικό χρόνο στον ψηφιακό ιατρικό φάκελο του ασθενούς. Η βιντεοσυνεδρία πραγματοποιείται πάνω σε κρυπτογραφημένο P2P δίκτυο, διασφαλίζοντας την προστασία των προσωπικών δεδομένων σύμφωνα με τους ΓΚΠΔ/GDPR και HIPAA.

2.3 Ηλεκτρονικός ιατρικός φάκελος και ePROs

Κάθε ασθενής διατηρεί ψηφιακό ιατρικό φάκελο με χρονοσημασμένη ακολουθία των ζωτικών σημείων, των εργαστηριακών εξετάσεων, των απεικονιστικών ευρημάτων, των φαρμακευτικών αγωγών και των αναφορών συμπτωμάτων του. Οι ηλεκτρονικές αναφορές ασθενούς (electronic Patient-Reported Outcomes, ePROs) συλλέγονται μέσω δομημένων ερωτηματολογίων — όπως το PRO-CTCAE του National Cancer Institute για συμπτωματικές ανεπιθύμητες ενέργειες και η κλίμακα ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) για τον καρκίνο και την παρηγορητική φροντίδα — που έχουν επικυρωθεί ψυχομετρικά και έχουν μεταφραστεί σε δεκάδες γλώσσες [4].

2.4 Πιστοποιήσεις ασφάλειας

Το οικοσύστημα διαθέτει πιστοποιήσεις ISO 13485 (ιατροτεχνολογικά προϊόντα), ISO 27001 (ασφάλεια πληροφοριών), συμμόρφωση HIPAA, συμβατότητα με GDPR και σήμα CE. Οι αλγόριθμοι που περιγράφονται στη συνέχεια λειτουργούν εντός αυτού του πλαισίου ποιότητας και συμμόρφωσης.

3. Αλγόριθμοι ανίχνευσης επιδείνωσης

Η καρδιά της προγνωστικής ικανότητας του TELECARE βρίσκεται σε ένα πολυεπίπεδο στρώμα αλγορίθμων, που συνδυάζει κλασικά κλινικά σκορ, αλγορίθμους συμπτωματικής αξιολόγησης και μεθόδους μηχανικής μάθησης. Κανένα μοντέλο από μόνο του δεν είναι πλήρες: η δύναμη του συστήματος προέρχεται από τη συνδυαστική τους χρήση.

3.1 Early Warning Scores (NEWS2, MEWS)

Τα Early Warning Scores είναι εργαλεία ευρέως διαδεδομένα στη νοσοκομειακή πρακτική για την ανίχνευση κλινικής επιδείνωσης, βασισμένα σε διακριτές μετρήσεις ζωτικών σημείων (καρδιακή συχνότητα, αναπνευστική συχνότητα, αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία, κορεσμός οξυγόνου, επίπεδο συνείδησης) οι οποίες συνδυάζονται σε ένα αριθμητικό σκορ που ενεργοποιεί κλινικές παρεμβάσεις [5,6]. Το National Early Warning Score 2 (NEWS2) έχει επίσημα αναγνωριστεί από το NHS στο Ηνωμένο Βασίλειο και η ηλεκτρονική εκδοχή του (e-NEWS) έχει μελετηθεί σε προγράμματα ολοκληρωμένης φροντίδας στο σπίτι, με τεκμηριωμένη συνεισφορά στην πρώιμη ανίχνευση επιδείνωσης και στη μείωση νοσηλειών [7].

Στο TELECARE, το NEWS2 υπολογίζεται αυτόματα από τις μετρήσεις που καταγράφονται μέσω των POI ή των φορητών συσκευών που κατέχει ο ασθενής στο σπίτι, και ενημερώνεται σε κάθε νέα μέτρηση. Ο θεράπων ιατρός ορίζει όρια προειδοποίησης εξατομικευμένα: για έναν ασθενή με ΧΑΠ, για παράδειγμα, ο βασικός κορεσμός οξυγόνου μπορεί να είναι χρόνια 90-92%, οπότε τα όρια συναγερμού ρυθμίζονται κατάλληλα αντί να βασίζονται στις γενικές τιμές αναφοράς.

Το κύριο γνωστό περιορισμό των παραδοσιακών EWS — το γεγονός ότι βασίζονται σε μεμονωμένες μετρήσεις στιγμιαίου ελέγχου και έχουν υψηλό ποσοστό ψευδών θετικών συναγερμών, οδηγώντας σε “alarm fatigue” [5] — αντιμετωπίζει το TELECARE με δύο τρόπους: (α) με τη συνεχή παρακολούθηση μέσω φορετών συσκευών για επιλεγμένους ασθενείς, και (β) με τον συνδυασμό NEWS2 με άλλους αλγορίθμους πριν δοθεί συναγερμός.

3.2 Μηχανική μάθηση και δυναμικά μοντέλα

Για ασθενείς υψηλού κινδύνου — προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, ογκολογικοί ασθενείς υπό χημειοθεραπεία, πολυνοσηροί σε παρηγορητικό στάδιο — ενσωματώνονται αλγόριθμοι βαθιάς μάθησης που εκπαιδεύονται σε χρονοσειρές ζωτικών σημείων. Μελέτες όπως αυτή των Ko και συνεργατών ανέπτυξαν ένα AI-based Early Warning Score ειδικά για ογκολογικούς ασθενείς (Can-EWS), το οποίο χρησιμοποιεί δέλτα-τιμές (μεταβολές) στα ζωτικά σημεία και υπερείχε του κλασικού MEWS στην πρόβλεψη κλινικής επιδείνωσης, με λιγότερους ψευδούς συναγερμούς [8]. Η φιλοσοφία είναι σαφής: η τάση (τι αλλάζει, πόσο γρήγορα, σε σχέση με την προσωπική βάση του ασθενούς) είναι συχνά πιο ενημερωτική από την απόλυτη τιμή.

Σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, η διεθνής έρευνα έχει δείξει ότι μοντέλα τεχνητής νοημοσύνης που τρέχουν σε δεδομένα μη-επεμβατικής τηλεϊατρικής μπορούν να προβλέψουν επικείμενη νοσηλεία σε πραγματικό χρόνο [9], και πολυκεντρικές μελέτες όπως η SMART-CARE διερευνούν τη μείωση νοσηλειών μέσω AI-enabled απομακρυσμένης παρακολούθησης με πιστοποιημένα wearables [10]. Για ασθενείς με ΧΑΠ και καρδιακή ανεπάρκεια, το Smart Program επέδειξε σημαντική μείωση επισκέψεων στα ΤΕΠ και νοσηλειών [11].

Στο TELECARE, οι αλγόριθμοι μηχανικής μάθησης λειτουργούν ως δεύτερο στρώμα πάνω από το NEWS2: εντοπίζουν μη γραμμικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ πολλαπλών μεταβλητών (π.χ. μικρή αύξηση καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία συνδυασμένη με μικρή πτώση κορεσμού οξυγόνου και αυξημένη αναφερόμενη δύσπνοια) που κανένα μεμονωμένο κατώφλι δεν θα αναγνώριζε.

3.3 ePRO-driven συναγερμοί

Οι ηλεκτρονικές αναφορές συμπτωμάτων από τον ασθενή είναι το τρίτο στρώμα της προγνωστικής αρχιτεκτονικής — και ίσως το πιο σημαντικό στην παρηγορητική και ογκολογική φροντίδα. Η ορόσημη μελέτη του Memorial Sloan Kettering (Basch et al.) τυχαιοποίησε 766 ασθενείς με προχωρημένους συμπαγείς όγκους υπό χημειοθεραπεία σε ηλεκτρονική αναφορά συμπτωμάτων ή συμβατική φροντίδα· η ομάδα ePRO έλαβε εβδομαδιαία αιτήματα αναφοράς 12 συχνών συμπτωμάτων, με κάθε σοβαρή μεταβολή να ενεργοποιεί email στον νοσηλευτή-συντονιστή. Η ομάδα ePRO είχε βελτίωση στην ποιότητα ζωής, μείωση επισκέψεων στα ΤΕΠ και νοσηλειών και βελτίωση στην συνολική επιβίωση [12,13].

Στο TELECARE, το PRO-CTCAE και η ESAS συμπληρώνονται καθημερινά ή εβδομαδιαίως από τον ασθενή (ή τον φροντιστή του). Όταν η ένταση ενός συμπτώματος αυξάνεται κατά δύο βαθμίδες ή παραμένει σε υψηλά επίπεδα για περισσότερες από δύο καταγραφές, ενεργοποιείται ειδοποίηση προς την ομάδα τηλεμετρίας. Η τυποποίηση που προσφέρουν τα επικυρωμένα ερωτηματολόγια είναι κρίσιμη: επιτρέπει στον αλγόριθμο να διακρίνει “συνήθη κακή μέρα” από πραγματική κλιμάκωση.

3.4 ERTriage: AI-υποστηριζόμενη διαλογή

Όταν οι παραπάνω αλγόριθμοι ενεργοποιήσουν συναγερμό, η μονάδα ERTriage συνθέτει τα δεδομένα: ζωτικά σημεία, τάσεις, συμπτωματικές αναφορές, ιατρικό ιστορικό, τρέχουσες φαρμακευτικές αγωγές. Χρησιμοποιώντας κλινικά αποδεκτά πρωτόκολλα διαλογής (ESI, HEART, NEWS, ROSIER) σε συνδυασμό με AI αλγορίθμους, η ERTriage προσφέρει ιεράρχηση επείγοντος χαρακτήρα με ακρίβεια ~97% και χρόνο διαδικασίας κάτω του ενός λεπτού, κατευθύνοντας το περιστατικό είτε σε άμεση βιντεοσυνεδρία με ιατρό, είτε σε κατ’ οίκον επίσκεψη νοσηλευτή, είτε σε μετακίνηση σε δευτεροβάθμια δομή όταν χρειάζεται.

4. Πρωτεύουσα εφαρμογή: η παρηγορητική φροντίδα κατ’ οίκον

Η παρηγορητική φροντίδα — ειδικά στο προχωρημένο στάδιο μιας ογκολογικής ή μη ογκολογικής τερματικής νόσου — είναι το πλαίσιο στο οποίο το TELECARE αποκτά την πιο ουσιώδη αξία του. Οι στόχοι της παρηγορητικής φροντίδας δεν είναι η ίαση, αλλά ο έλεγχος των συμπτωμάτων, η διατήρηση της αξιοπρέπειας, η αποφυγή επώδυνων και άσκοπων νοσηλειών, και η δυνατότητα στον ασθενή να παραμείνει στον οικείο χώρο του όσο το επιτρέπει η κλινική του κατάσταση.

4.1 Γιατί η τηλεπαρακολούθηση είναι ιδιαίτερα κρίσιμη στην παρηγορητική φροντίδα

Κάθε μετακίνηση ενός βαρέως πάσχοντος στο νοσοκομείο είναι σωματικά και ψυχολογικά επιβαρυντική· πολλές τέτοιες μετακινήσεις προκύπτουν από κρίσεις που θα μπορούσαν να αναγνωριστούν έγκαιρα και να αντιμετωπιστούν στο σπίτι με προσαρμογή της αναλγησίας, παρέμβαση στη δύσπνοια, διαχείριση του εμέτου ή της αφυδάτωσης. Το πρωτόκολλο της μελέτης των Linge και συνεργατών για την ανάπτυξη συστήματος πρώιμης προειδοποίησης στην παρηγορητική φροντίδα κατ’ οίκον δείχνει ακριβώς αυτή τη λογική: τεκμηριωμένα συμπτωματικά μοτίβα που προηγούνται των κρίσεων μπορούν να εντοπιστούν και να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικοί δείκτες [14].

4.2 Κλινικά πεδία εφαρμογής

• Πόνος και αναλγησία. Ο πόνος είναι ένα από τα συχνότερα αναφερόμενα συμπτώματα στην παρηγορητική φροντίδα. Η καθημερινή αξιολόγηση μέσω ESAS στο TELECARE επιτρέπει την ανίχνευση τάσεων: μια κλιμάκωση από 3 σε 6 σε 48 ώρες σηματοδοτεί ανάγκη επανεκτίμησης της αναλγητικής αγωγής πριν ο ασθενής φτάσει σε ανυπόφορα επίπεδα.
• Δύσπνοια. Σε ογκολογικούς ασθενείς με μεταστάσεις στον πνεύμονα ή πλευριτικό υγρό, και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η δύσπνοια είναι από τα πιο αγχογόνα συμπτώματα. Ο συνδυασμός SpO₂ από παλμικό οξύμετρο, αναπνευστικής συχνότητας και υποκειμενικής αναφοράς προσφέρει σφαιρική εικόνα.
• Κλινική αστάθεια και σημεία τελικής κατάστασης. Μεταβολές στις ζωτικές λειτουργίες (υπόταση, ταχυκαρδία, μεταβολή επιπέδου συνείδησης) σε συνδυασμό με τα ePROs επιτρέπουν στην ομάδα να προσαρμόσει τη φροντίδα και να υποστηρίξει την οικογένεια για την επερχόμενη φάση.
• Υποστήριξη φροντιστή. Ο φροντιστής στο σπίτι μπορεί να καταγράφει παρατηρήσεις, να ζητήσει βιντεοσυνεδρία 24/7, και να λαμβάνει οδηγίες χωρίς να αισθάνεται μόνος. Αυτή η συνεχής υποστήριξη είναι στοιχείο που μειώνει την καταστροφολογία των επισκέψεων στα ΤΕΠ σε κρίσεις άγχους.

4.3 Πολυδιάστατη αξιολόγηση της παρηγορητικής ανάγκης

Η παρηγορητική φροντίδα δεν είναι μόνο σωματικά συμπτώματα. Πρόσφατη πιλοτική μελέτη ePRO για 12 εβδομάδες σε ασθενείς με μη ιάσιμους συμπαγείς όγκους αξιολόγησε μηνιαίως πολυδιάστατες παρηγορητικές ανάγκες: κοινωνική υγεία, πνευματική ευεξία, επιβάρυνση φροντιστή, επικοινωνία και λήψη κοινών αποφάσεων, ρητό αίτημα του ασθενούς για παρηγορητική φροντίδα. Η συμμόρφωση ήταν υψηλή, και οι περισσότεροι ασθενείς είχαν τουλάχιστον μία περιοχή μη καλυμμένης ανάγκης [15]. Το TELECARE μπορεί να ενσωματώσει αντίστοιχα ερωτηματολόγια, εξασφαλίζοντας ότι η “επιδείνωση” που ανιχνεύεται δεν είναι μόνο βιολογική αλλά και ψυχοκοινωνική.

5. Κλινικά σενάρια: συννοσηρότητες και ογκολογικοί ασθενείς

Τα ακόλουθα σενάρια αποτελούν αναπαραστάσεις τυπικών περιπτώσεων χρήσης. Είναι αντιπροσωπευτικά κλινικά πρότυπα και δεν αναφέρονται σε συγκεκριμένους ασθενείς.

5.1 Περίπτωση Α — Πολυνοσηρός ηλικιωμένος ασθενής

Προφίλ: Άνδρας 78 ετών, καρδιακή ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξώθησης (HFrEF), ΧΑΠ GOLD C, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 3b, ιστορικό επαναλαμβανόμενων επανεισαγωγών. Ζει με τη σύζυγό του, η οποία είναι η κύρια φροντίστρια.

Διαμόρφωση TELECARE: Φορητό POI (DH-100) στο σπίτι, καθημερινή μέτρηση SpO₂, αρτηριακής πίεσης, καρδιακής συχνότητας, βάρους (για οιδήματα) και σακχάρου· συμπλήρωση σύντομου ερωτηματολογίου συμπτωμάτων· εβδομαδιαία κατ’ οίκον επίσκεψη νοσηλευτή τηλεμετρίας για ακρόαση και ΗΚΓ με το φορητό POI. Όριο NEWS2 για συναγερμό: ≥5.

Σενάριο επιδείνωσης: Τρεις συνεχόμενες ημέρες σταδιακής αύξησης του βάρους κατά 1,8 kg, σταθεροποίηση του SpO₂ στο 89% (από 92%), μικρή αύξηση της καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία από 74 σε 88, και αυτοαναφορά “αυξημένη κόπωση” 6/10. Ο αλγόριθμος τάσης εντοπίζει τη συνδυασμένη μεταβολή ως προειδοποιητικό μοτίβο καρδιακής ανεπάρκειας και ενεργοποιεί ειδοποίηση. Ο θεράπων τιτλοποιεί τη δόση του διουρητικού μέσω βιντεοσυνεδρίας· ο ασθενής παραμένει στο σπίτι, αποφεύγοντας την επανεισαγωγή.

5.2 Περίπτωση Β — Ογκολογικός ασθενής σε ενεργή χημειοθεραπεία

Προφίλ: Γυναίκα 62 ετών, μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα σταδίου IIIB, υπό συνδυαστική χημειο-ανοσοθεραπεία. Συννοσηρότητες: υπέρταση, παλαιός βαρύς καπνιστής με ήπια ΧΑΠ.

Διαμόρφωση TELECARE: Καθημερινή ηλεκτρονική αναφορά PRO-CTCAE για δέκα βασικά συμπτώματα (ναυτία, εμετός, διάρροια, κόπωση, δύσπνοια, πυρετός, βλεννογονίτιδα, νευροπάθεια, πόνος, ψυχική διάθεση)· μέτρηση SpO₂, αρτηριακής πίεσης, θερμοκρασίας· εβδομαδιαία βιντεοσυνεδρία με την ογκολογική ομάδα.

Σενάριο πυρετικής ουδετεροπενίας: Δέκατη ημέρα του κύκλου χημειοθεραπείας. Η ασθενής αναφέρει σε ePRO: κόπωση 8/10, αίσθηση πυρετού, πονόλαιμος. Η αυτόματη θερμομέτρηση δείχνει 38,4°C. Ο αλγόριθμος, που γνωρίζει το φαρμακευτικό σχήμα και το προφίλ κινδύνου, κατατάσσει το περιστατικό σε κόκκινη προτεραιότητα (πιθανή εμπύρετη ουδετεροπενία) και ενεργοποιεί άμεση κλήση προς την ογκολογική ομάδα και οδηγίες για μετάβαση σε νοσοκομείο για λήψη αιμοκαλλιεργειών και έναρξη εμπειρικής αντιβιοθεραπείας, εντός των χρονικών παραθύρων που προβλέπει η κατευθυντήρια οδηγία.

Αξία της έγκαιρης ανίχνευσης: Η εμπύρετη ουδετεροπενία είναι επείγον ογκολογικό συμβάν· κάθε ώρα καθυστέρησης στην αντιβιοθεραπεία αυξάνει τη θνητότητα. Οι ePROs σε ογκολογικό πληθυσμό έχουν τεκμηριωμένο όφελος στη μείωση των επισκέψεων στα ΤΕΠ, των νοσηλειών και στην επιβίωση [12,13,16].

5.3 Περίπτωση Γ — Παρηγορητικός ασθενής στο σπίτι

Προφίλ: Άνδρας 71 ετών, παγκρεατικός καρκίνος με ηπατικές μεταστάσεις, σε καθαρά παρηγορητική φροντίδα· επιθυμία του ιδίου και της οικογένειας: παραμονή στο σπίτι. Πόνος υπό αντιμετώπιση με σκεύασμα μορφίνης.

Διαμόρφωση TELECARE: Καθημερινή ESAS αξιολόγηση από τον ίδιο ή τη σύζυγο· μέτρηση ζωτικών σημείων 1-2 φορές την ημέρα· κρυπτογραφημένη 24/7 γραμμή βιντεοκλήσης με την ομάδα παρηγορητικής· κινητό POI σε εβδομαδιαία επίσκεψη. Το πρωτόκολλο έχει συμφωνηθεί εκ των προτέρων: αποφυγή ΤΕΠ εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητο.

Σενάριο κρίσης πόνου: Ο ασθενής αναφέρει πόνο 9/10, ανεπαρκής ανακούφιση από τη συνήθη δόση· ναυτία 7/10· ESAS-σύνολο πάνω από το όριο. Άμεσος συναγερμός σε ομάδα παρηγορητικής. Τηλε-επίσκεψη εντός 15 λεπτών· προσαρμογή δόσης μορφίνης και προσθήκη αντιεμετικού, οδηγίες προς τη σύζυγο. Ο πόνος ελέγχεται εντός δύο ωρών, ο ασθενής παραμένει στο σπίτι.

Αξία πέρα από τα ιατρικά: Το σύστημα ανιχνεύει επίσης συμπτώματα επιβάρυνσης της συζύγου-φροντίστριας μέσω σύντομου ερωτηματολογίου. Όταν ενεργοποιηθεί συναγερμός επιβάρυνσης, προσφέρεται ψυχολογική στήριξη και προγραμματίζεται επιπλέον επίσκεψη νοσηλευτή — αντιμετωπίζοντας μια διάσταση της φροντίδας που συχνά παραβλέπεται.

6. Ασφάλεια, τεκμηρίωση και διακυβέρνηση

Ένα σύστημα που υπόσχεται πρόγνωση σοβαρών καταστάσεων πρέπει να διέπεται από αυστηρό πλαίσιο διακυβέρνησης. Τα ePRO συστήματα ταξινομούνται ως ιατροτεχνολογικά προϊόντα κατηγορίας IIa και οι κατασκευαστές οφείλουν να παρέχουν πλήρη διασφάλιση ποιότητας, συμπεριλαμβανομένης της υλικοεπιτήρησης (materiovigilance), για να λάβουν σήμανση CE· οι αλγόριθμοι πρέπει να είναι επικυρωμένοι, με δημοσιευμένη απόδοση [4].

Το TELECARE ενστερνίζεται αυτήν την προσέγγιση σε τέσσερις άξονες:

• Επικύρωση αλγορίθμων: Οι αλγόριθμοι βασίζονται σε δημοσιευμένα κλινικά σκορ (NEWS2, MEWS, ESAS, PRO-CTCAE) και η απόδοση των εσωτερικών AI μοντέλων παρακολουθείται προοπτικά.
• Ο ιατρός έχει τον τελευταίο λόγο: Οι αλγόριθμοι υποστηρίζουν αλλά δεν αντικαθιστούν την κλινική κρίση. Κάθε συναγερμός φτάνει σε άνθρωπο — νοσηλευτή τηλεμετρίας ή ιατρό — που επικυρώνει την παρέμβαση.
• Διαφάνεια έναντι του ασθενούς: Ο ασθενής βλέπει τα δικά του δεδομένα, κατανοεί πώς χρησιμοποιούνται, και διατηρεί τον έλεγχο συγκατάθεσης.
• Προστασία δεδομένων: Συμμόρφωση με GDPR, HIPAA, ISO 27001· κρυπτογράφηση end-to-end· κατ’ ελάχιστον αρχή συλλογής δεδομένων.

Περιορισμοί

Η τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της τηλεπαρακολούθησης δεν είναι ομοιογενής: η εθνική αγγλική μελέτη Whole System Demonstrator (WSD) έδειξε ότι η “telecare” προσέγγιση (όπως ορίστηκε σε εκείνο το πλαίσιο) δεν ήταν αποδοτική κόστους όταν προστέθηκε στη συνήθη φροντίδα [17]. Τα θετικά αποτελέσματα στις πιο πρόσφατες μελέτες ePRO και AI-based RPM αποδίδονται σε πιο δομημένη στόχευση πληθυσμού, επικυρωμένα ερωτηματολόγια και αλγοριθμική ιεράρχηση. Η εμπειρία του TELECARE αντλεί από αυτή τη δεύτερη γενιά τεκμηρίωσης.

Περιορισμοί παραμένουν: η ψηφιακή εγγραμματοσύνη του ηλικιωμένου ασθενούς και του φροντιστή, η κάλυψη δικτύου σε αγροτικές περιοχές, η ανάγκη αποζημίωσης των τηλεπαρακολουθήσεων από το εθνικό σύστημα υγείας, και η προσεκτική τεκμηρίωση του κλινικού οφέλους μέσω τοπικών μελετών. Το TELECARE αντιμετωπίζει αυτά τα εμπόδια μέσω του ρόλου του νοσηλευτή τηλεμετρίας, των κινητών POI για απομακρυσμένες περιοχές, και της συνεργασίας με νοσοκομεία και πανεπιστημιακούς φορείς στην Ελλάδα.

7. Συμπέρασμα

Η πρόγνωση της επιδείνωσης σε χρόνιους ασθενείς κατ’ οίκον δεν είναι πλέον θεωρητικό αίτημα. Η σύγκλιση τριών τεχνολογιών — κλινικής ποιότητας συλλογής βιοσημάτων σε πραγματικό χρόνο μέσω του DURUS και των POI, τυποποιημένων ePROs, και πολυεπίπεδων αλγορίθμων από NEWS2 έως μοντέλα βαθιάς μάθησης όπως το Can-EWS — επιτρέπει την αναγνώριση επιδείνωσης προτού αυτή γίνει επείγον.

Το TELECARE, ως μέλος του οικοσυστήματος CAREPOI και του ευρωπαϊκού κόμβου DOCTORSHELLO AHL Reference Site, προσφέρει την υποδομή και την αρχιτεκτονική για αυτή τη συστημική μεταβολή στον ελληνικό χώρο. Η ιδιαίτερη αξία του αναδεικνύεται στην παρηγορητική φροντίδα, όπου ο στόχος δεν είναι μόνο η μείωση των νοσηλειών, αλλά η διατήρηση της αξιοπρέπειας του ασθενούς και η στήριξη της οικογένειας στο πιο απαιτητικό κομμάτι της ζωής.

Τα επόμενα βήματα — προοπτικές μελέτες σε ελληνικούς πληθυσμούς πολυνοσηρών και ογκολογικών ασθενών, συνεργασίες με ογκολογικά και παθολογικά τμήματα δημοσίων νοσοκομείων, και η ενσωμάτωση της τηλεπαρακολούθησης στα κοστολογημένα πακέτα υπηρεσιών υγείας — θα καθορίσουν την κλίμακα στην οποία το μοντέλο αυτό θα ωφελήσει την ελληνική κοινωνία.

Βιβλιογραφία

1. Clinical trial: Remote Monitoring of High-Risk Patients With Chronic Cardiopulmonary Diseases (NCT04825067). ClinicalTrials.gov.
2. Stevenson LW, Ross HJ, Rathman LD, Boehmer JP. Remote monitoring for heart failure management at home. J Am Coll Cardiol 2023;81(23):2272–2291. doi:10.1016/j.jacc.2023.04.010.
3. NCQA / Johnson & Johnson. Empowering Cancer Patients: How ePROs and Remote Monitoring Improve Transitions and Outcomes. 2025.
4. Denis F, Basch EM, Septans AL, et al. How should oncologists choose an electronic patient-reported outcome system for remote monitoring of patients with cancer? J Med Internet Res 2021;23(9):e30549. doi:10.2196/30549.
5. Integrating Laboratory Data and Continuous Telemonitoring to Improve Early Warning Scores. medRxiv preprint, 2025. doi:10.64898/2025.12.07.25341806.
6. Royal College of Physicians. National Early Warning Score 2 (NEWS2): Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP; 2017 (updated).
7. Huang Y-H, et al. Evaluation of a telemonitoring system using electronic National Early Warning Scores for patients receiving medical home care: pilot implementation study. JMIR Aging PMC11694153.
8. Ko RE, Kim Z, Jeon B, et al. Deep learning-based early warning score for predicting clinical deterioration in general ward cancer patients (Can-EWS). Cancers 2023;15(21):5145. doi:10.3390/cancers15215145.
9. Artificial intelligence based real-time prediction of imminent heart failure hospitalisation in patients undergoing non-invasive telemedicine. Front Cardiovasc Med doi:10.3389/fcvm.2024.1457995.
10. SMART-CARE: AI-based remote monitoring for chronic heart failure — design and rationale. 2025. ClinicalTrials.gov NCT06909682.
11. A remote patient monitoring intervention for patients with COPD and chronic heart failure: pre-post economic analysis of the Smart Program. J Med Internet Res PMC6834207.
12. Basch E, Deal AM, Kris MG, et al. Symptom monitoring with patient-reported outcomes during routine cancer treatment: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2016;34(6):557–565.
13. Basch E, Deal AM, Dueck AC, et al. Overall survival results of a trial assessing patient-reported outcomes for symptom monitoring during routine cancer treatment. JAMA 2017;318(2):197–198.
14. Development of an Early Warning System to Prevent Crises in the Palliative Home Care Setting of Patients and Their Informal Caregivers: Protocol for a Mixed Method Study. JMIR Res Protoc PMC6908972.
15. Pilot study of remote electronic patient-reported outcomes (ePRO) symptom monitoring of palliative care needs among outpatients with advanced solid cancers. Carevive, 2023.
16. Mooney K, et al. Cost-effective components of a patient-reported symptom monitoring system for chemotherapy. JAMA Netw Open doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.
17. Steventon A, Bardsley M, Billings J, et al. Effect of telecare on use of health and social care services: findings from the Whole Systems Demonstrator cluster randomised trial. Age Ageing 2013;42(4):501–508.

Σημείωμα του εκδότη

Το παρόν white paper δημοσιεύεται για εκπαιδευτικούς και ενημερωτικούς σκοπούς από την πλατφόρμα telecare.gr. Τα αναφερόμενα κλινικά σενάρια είναι αντιπροσωπευτικά και δεν αφορούν συγκεκριμένους ασθενείς. Για κλινικές αποφάσεις απαιτείται η κρίση εξειδικευμένου επαγγελματία υγείας. Το TELECARE® είναι καταχωρημένο εμπορικό σήμα της εταιρείας CAREPOI (EUTM αρ. EM500000019157365).